阅读思考 | 脂肪胰—晚期糖尿病的新概念

点击蓝字关注我们
Zhi脂Fang肪Yi胰
晚期糖尿病的新概念阅读思考
作者：刘玲
【编者按】大家都知道脂肪肝，可能很少知道脂肪胰。
在这本Diabeles Code一书中，很多内容令人深思。2型糖尿病，追根究底，不只是血液里有太多糖，还有身体内有太多糖。糖尿病多数药物，都不是把糖排出体外，而是塞入体内，变成脂肪堆积起来检测不出。于是脂肪肝脂肪胰应运而生。
药物并不可怕，可怕的是，因为过分信赖药物，不愿改变饮食结构生活方式，只会导致糖尿病的诸多并发症，失去治愈机会，至最后死亡。
【永远的华西】，隆重推荐华西医七七级刘玲师姐的阅读思考文章——脂肪胰，晚期糖尿病的新概念。此文明白晓畅说理透彻，启发思考。
恳请细读，希望能启发学者专家深入研究，明辨是非，去伪存真，进而帮助糖尿病亲朋们，帮助大家。
—— 晴空
多事之秋。最近一老友体检时突然查出血肌酐高达700多，肾小球滤过率也不达正常值下限的五分之一。近日更出现心哀，急诊入院，急诊透析，才得以解除险情。老友发现糖尿病已有二十年头，二十来年一直注射胰岛素治疗，拒绝用二甲双胍和其他药物。自我感觉身体不错，每日买菜做饭，照顾孙儿，日子过得挺和美，浑然不觉可恶的糖尿病的严重併发症悄然爬上了身。
很多人一直认为胰岛素是控制糖尿病的最佳选择，糖尿病，血糖高，不就是胰岛素不够吗？血糖进不到细胞里面去，就从尿里排出去了，所以就叫糖尿病。现在可以打胰岛素，不就解决了问题了嘛？甚至不少人认为打了胰岛素就进了保险箱，只要注意胰岛素不用过量，不出现低血糖就行，就可以像正常人一样吃香喝辣的。好像有这种观点的人还相当普遍，国内糖尿病人选择用胰岛素的也相当多。然而老友的病情是一个警示，事实并非如此。
最近看了女儿给我的＂糖尿病密码＂一书，有一些心得，联系到老友的病情想在此就胰岛素的问题和大家交流。＂糖尿病密码＂一书是近年来对糖尿病认识的新进展，颠覆传统的看法，对我原有的认知也是一个冲击。我看了一些，有些是醍醐灌顶的，有些是还没想清楚的，现在此一边梳理，一边把一些心得写下来，希望能引起更多讨论，更好地认识和应对糖尿病。
1
1
1
什么是导致2型糖尿病的主要元凶？＂密码＂一书中回顾了2型糖尿病在全球发病率变化的历史，大量数据表明2型糖尿病是上个世纪七十年代开始发病率迅速上升的疾病，在中国，2型糖尿病发病率是九十年代开始随着经济快速发展而同步飚升的，从上世纪八十年代的1%，上升到现在（2015-2017年统计）的12.8%, 糖尿病前期的患病率甚至达到35.2%。老百姓都知道糖尿病是＂富贵病＂。人们很容易这样解释：有钱了，吃的好了，吃的多了，食物消化后，变成葡萄糖进入血的多了，于是血糖高了，对胰岛素的需求就高了，胰岛素供不应求了，血糖就降不下来，所以得糖尿病了。这讲起来似乎很有道理，按照这个想法，用胰岛素治疗糖尿病就是最对的。然而事实完全推翻了这个说法，检测二型糖尿病病人的血里胰岛素水平，发现二型糖尿病病人的血里胰岛素水平非但不低，反而高过正常人。人们认识到2型糖尿病不是因为胰岛素相对缺乏，而是细胞上的胰岛素受体对胰岛素不敏感了，也就是原来接受和执行胰岛素指示的细胞不太理睬胰岛素了，对胰岛素产生了抵抗。为什么会抵抗？是胰岛素有变化？还是受体结构发生了改变？然而，对糖尿病人的胰岛素和细胞上的胰岛素受体的仔细研究，却发现它们与正常人的一模一样，没有突变。按照一般推理，这中间应该有某种东西造成了胰岛素抵抗。＂密码＂一书上说：尽管这一二十年全世界范围穷大量资金人力的研究，至今也没有任何确定的结果。＂密码＂一书指出产生＂胰岛素抵抗的原因不是别的，就是胰岛素本身。他对胰岛素抵抗的解释有点意思。他举的例子是日常生活的例子：一个突然来的声音或刺激出现会让人警觉，但是如果一个持续的同样的声音或刺激会让人慢慢适应了，不在意了。要形成抵抗需要两个因素：一是高水平的激素，二是持续不断的刺激。一些实验印证了这一点，长时间的高胰岛素血症就让细胞产生了胰岛素抵抗，给的剂量越大，就会激起更强的胰岛素抵抗。我们体内的各种激素，如甲状腺素，肾上腺皮质激素等的分泌大多呈短暂的脉冲式的分泌，而不是持续恒定量的分泌的，恐怕是有这个道理。胰岛素也不是持续分泌的，而人们吃东西时，血糖增高时才分泌。一个人如果总是不断地吃东西，血糖总是高，就会给胰岛β细胞不停地发命令，让它们不断分泌胰岛素。这是一个恶性循环，高胰岛素血症增加细胞的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又刺激高胰岛素。我个人感觉这有点像鸡生蛋，蛋变鸡，倒底谁在先？我觉得真正的病因还是不清楚，一些胖子并没有糖尿病，我这个正常体重，并非贪吃的却有糖尿病，一定还是有遗传因素和其他原因的。
1
2
1
不过我认为用这个恶性循环的图理解二型糖尿病的病理生理是对的，用胰岛素治疗是不合适的。因为胰岛素只是让更多的糖进入细胞内，加重细胞对胰岛素的抵抗，而不是把多余的糖排出去。应用胰岛素虽然控制了血糖，但加重了糖尿病，因为它加重了胰岛素抵抗。我们知道人体有各种激素管理身体的代谢，但是能让葡萄糖进入细胞内，促进肝脏合成糖原的激素只有胰岛素，也就是说，你长胖，长膘都是胰岛素的功劳，其他的如甲状腺素，肾上腺素，肾上腺皮质激素，生长激素，胰高血糖素等都是相反的，是让糖原分解，增加葡萄糖燃烧利用的。一个人吃东西，会剌激胰岛素分泌，吃多的糖，血糖升高，分泌出的胰岛素也会增加，胰岛素努力地把血里游离的糖转进细胞内，合成糖原甚至变成脂肪儲存起来，以便在没有东西吃的时候，再把这些库存拿出来度饥荒。这是动物和人在食物供应不能确保时适应生存环境的一个重要功能，是保持血糖平衡，进行正常活动所必需的。但是在物质丰富的现代生活，过多的摄入食物成为了常态，不断进食，很少运动，细胞内糖原，脂肪堆积，高胰岛素血症，胰岛素抵抗形成了，于是肥胖，糖尿病，高血压，高血脂，冠心病，痛风，男性的前列腺功能障碍，女性的多囊卵巢综合征等等都出现了，这些病都有胰岛素抵抗，现在统统都归为代谢紊乱综合征。显而易见，打断这个恶性循环是治疗2型糖尿病的关键。少进糖，多燃烧，减少细胞多余的儲存，恢复细胞对胰岛素的敏感性，从而降低血糖，进而減少胰岛素分泌。
1
3
1
这么讲，很多糖友会问：是不是2型糖尿病不该用胰岛素呢？用于1型糖尿病是没有话讲的，当初多伦多大学的班廷发现了胰岛素，很快救了一些骨瘦如柴的1型糖尿病孩子，因为他们体内分泌胰岛素的β细胞严重受损，体内完全没有或基本没有胰岛素，所以补充胰岛素就正合适，是符合逻辑的。如果能移植β细胞给他们，让他们能像正常人一样生活就更理想。对于2型糖尿病是否不该用？按照我以前的知识，胰岛素可以在两个情况用，一是用药物控制血糖不满意时，用胰岛素，会增加控制效果。因为糖尿病的危害在于高血糖造成的并发症，产生并发症的原因是高血糖对细胞的毒性，尤其对血管内皮细胞的损伤，所以控制好血糖可以減少并发症发生。但是该书中提到在上世纪八十年代的一个血糖控制和并发症的研究（DCCT），对1型糖尿病人用强力的胰岛素治疗，严格控制血糖到接近正常水平，看到明显降低了眼（76%），肾（50%）和心血管（60%）的并发症，证明了高血糖的毒性。以后又对他们跟踪了17年，发现原来用了强力胰岛素治疗的病人心血管病也明显减少（42%）。再次证明高血糖的毒性。然而，对2型糖尿病的研究结果却让人大跌眼镜，一项从1970年代在英国的前瞻性研究（UKPDS），随机给4000个新诊断2型糖尿病分组，分别用胰岛素，磺酰脲和二甲双胍治疗，到1998年公布结果，却发现虽然强力治疗组的血糖成功的降低了，但并没有显出什么好处，只有眼并发症略微减低。用胰岛素，磺酰脲的都有体重增加，十年的强力控制血糖没有显出对心血管的好处，心肌梗死，中风的发生没有减少。只有二甲双胍组，虽然血糖降的不如用胰岛素组，但是糖尿病相关的死亡减低了42%，心肌梗死降低了39%。后面又有好几个大的类似的研究（ACCORD，ADVANCE，VADT），研究对象都有上万人，然而都没有显出强力地控制血糖的好处。高血糖的毒性机制在2型糖尿病看来不适用。相反的，高剂量的长期的胰岛素，导致病人体重增加，代谢紊乱，心血管病，癌症增加，甚至低血糖导致的死亡。即便是一型糖尿病人，高剂量的长期的胰岛素也会产生相同的结果。按我以前的认识，第二种情况需要用胰岛素是当2型糖尿发展到晚期，胰岛β细胞功能衰竭了，这是体内胰岛素很低了，只有用外源胰岛素补充，这点不会错，到那时，也只有胰岛素救命了。但是对胰岛β细胞功能衰竭的原因，这本书给了我一个新的认识。我原来认为2型糖尿发展到晚期，胰岛β细胞功能衰竭是因为胰岛β细胞长期超负荷工作，过度劳累所致。岂不知这本书中提到胰岛β细胞严重受损的原因是脂肪胰！我们都知道脂肪肝，2型糖尿病多有脂肪肝。我虽然不胖，前年也被超声检查诊断为轻度脂肪肝。但是脂肪胰，我还是第一次听说。人体储存能量的“库房”，一般都是先到脂肪细胞多的地方，如皮下，尤其是“肚囊皮”，还有肚子里的“网油”，进而到肝脏，到肌肉，形成脂肪肝，脂肪肌肉，再后来会发展到胰腺。看看现在饲料养的家禽，相信大家不难理解这种现象。但是大家可能不会想到，这是胰岛素的“成绩”。除了胰岛素，还会有什么仓库能把大量的脂肪储存在体内昵？所以，要防止胰岛β细胞功能衰竭，根本的还是要减少体内的脂肪。高剂量的长期的胰岛素，是会增加体内脂肪的堆积的，增加脂肪胰的可能性。
所以该书明确指出，用胰岛素治疗方向错了，正确的方向应该着力減少糖进入，多增加糖燃烧。至于怎么減少糖进入，书中有讲，我下次再介绍。
关于胰岛素的应用，现在临床如何看我不太清楚。这本书上的观点是否被大家都接受，我也不了解。我之所以现在写这些，老友的病情是主要原因。我不是叫用胰岛素的糖友们不用胰岛素，我只是想提醒大家对胰岛素有一个正确的认识，千万不要以为胰岛素是特效药，打了胰岛素就可以放宽心的胡吃了，除了查看血糖，还要看体重，看腰围。另外，千万不要用过量，造成低血糖。除了胰岛素，还要用二甲双胍等作用于其他途径的降糖药物。
【作者简介】
寸草（本名刘玲），华西医77.6校友，曾在华西医院从事妇产科临床医生、教师，后在北美从事医学研究。现已退休，居住加拿大多伦多。
– end –
文字编辑：晴空
预览审阅：风铃
责任编辑：柳塘压雪
联系我们：yydhx@qq.com
扫码关注
你的每个赞和在看，我都喜欢！