笔记百科尺骨撞击综合症
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前言
据估计，3%-9%的运动损伤涉及手和腕关节，多达一半的损伤是过度使用的结果。过度使用导致的损伤在网拍类运动、划船、排球、棒球和体操中很常见。尽管大多数日常活动可能是通过屈伸腕40°、桡尺偏40°完成的，但运动员对腕关节活动的要求往往更高，并且很大程度上取决于运动。篮球投篮手要求伸腕50°，屈腕70°；棒球投手要求伸腕32°，屈腕94°；高尔夫球球手要求桡尺关节活动45°。与其他运动项目不同，体操要求上肢负重，并需要腕关节过伸和桡尺偏。因此，腕关节损伤在女性和男性体操运动员中都很常见，高达88%的运动员经历过腕关节疼痛。由于运动对腕关节的要求增加，可能容易导致特定的损伤类型，并影响治疗决策，因为运动员可能不愿意接受腕关节制动，并可能根据他们的赛季做出治疗决策。 尺骨撞击综合征或尺腕关节撞击是一种退行性疾病，由腕关节尺侧承受过度的负荷导致，与尺骨末端对腕骨的撞击相关。它最常发生在尺骨阳性变异的腕关节，但也可能发生在中性或尺骨阴性变异的腕关节中。长期撞击会导致三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）退行性改变、月骨、三角骨和远端尺骨头软骨软化、月三角关节不稳定，最后导致腕关节尺侧和桡尺远侧关节（distal radioulnar Joints，DRUJ）退行性改变。
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生物力学
在中立位的腕关节中，大约18%的腕关节轴向负荷由TFCC和尺骨头承担。在尺骨阳性变异、尺偏和尺骨相对延长（旋前和用力握拳）时，TFCC和尺骨头之间的承受的负荷增加。尺骨阳性变异增加2.5 mm时，腕关节尺侧所承受的轴向负荷增加到42%，尺骨阳性变异减小2.5 mm时，轴向负荷减少到4%。经常参加旋前和用力握拳运动的运动员，如棒球和其他网拍类运动（网球），可能会受到影响。尺骨阳性变异可以是先天性的，也可以是后天性的。尺骨阳性变异可见于桡骨远端骨骺生长停滞的体操运动员或橄榄球前锋，这是由于桡骨远端骨骺在骨骼成熟之前反复负荷的结果。
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临床表现
患者通常以无明显诱因的腕关节尺侧疼痛为主诉，并且没有明确的创伤事件。患者经常抱怨导致尺骨阳性变异相对增加的活动会加重腕关节尺侧疼痛，例如用力握拳、前臂旋前和腕关节尺偏。这种疼痛通常可以通过休息来缓解。
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体格检查
患者的月骨凹或近端有触痛。伸腕和尺偏时容易再现疼痛症状。由于尺骨相对延长，前臂旋前也可能再现症状。腕关节尺侧加压试验可能会再现症状：将患者的腕关节极度尺偏，同时对腕关节轴向加压，同时被动地将腕关节过伸旋后。假如这个试验引起疼痛，则为阳性。尺骨撞击综合征的患者通常没有DRUJ不稳定的表现，但全面的查体应该评估腕关节尺侧疼痛的其他病因。
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影像学检查
X线片通常有助于尺骨撞击综合征的诊断，并有助于排除腕关节尺侧疼痛的其他疾病（如腕骨对位不良、腕骨、掌骨基底、尺骨远端、钩突骨折、Kienbock病和关节病）。尺骨变异应在没有旋转的正位X线片上评估。前臂旋前握拳的体位也有助于评估动态的尺骨阳性变异，前臂旋前握拳尺骨阳性变异平均增加2.5 mm（图1）。X线片上的改变通常很微妙。月骨尺侧近端、三角骨桡侧近端或尺骨头可能会出现软骨下骨硬化和囊性改变。退行性关节炎并不常见。MRI可以对X线片正常、X线片改变出现前的早期阶段作出诊断。MRI表现包括尺骨头和尺骨软骨纤维化、T2加权相水肿和高信号、T1加权像低信号，以及TFCC的退行性改变，包括中央关节盘穿孔和月三角韧带损伤（图2）。与Kienbock病的弥漫性表现相比，定位于月骨尺侧的MRI表现有助于明确尺骨撞击综合征的诊断。手术治疗后MRI表现常可以恢复正常。
图1：握拳对尺骨变异的影响。（A）中立位腕关节常规正位X线片显示轻度尺骨阳性变异（直线）。（B）前臂旋前、用力握拳时的X线片显示尺骨阳性变异显著增加（直线）。
图2：尺骨撞击综合征的24岁男性，伴有尺骨中性变异和腕关节尺侧疼痛。（A）冠状位T1加权相（500/15）MRI显示月骨尺侧软骨下有一个小的低信号病灶（箭头处）。（B）相应的冠状位压脂T2加权相（3000/50）MRI显示月骨相应区域内的关节软骨局灶丢失并且出现骨髓水肿的高信号（箭头处）。TFCC完好无损。对患者行关节镜下Wafer手术，术后症状完全消失。
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非手术治疗
无论是哪种运动的运动员，通常首先推荐非手术治疗。根据患者的运动项目，可能会佩戴专门的支具，以适应运动对腕关节的特殊要求；例如体操运动员。这些支具通常限制尺骨末端偏移和腕关节过伸，降低腕关节尺侧的压力（图3）。还可以尝试非甾体抗炎药、贴布、调整训练等来帮助控制症状。网拍类远动员可以改变拍子握拍的大小、握拍的方式、拍子的网线类型和网线张力。可以改变挥拍的生物力学方式、改变练习时间和强度。激素注射可能对急性加重的症状有用，并且可能对诊断有帮助。可以尝试短期固定制动（4-6周），尤其是在非赛季时。非手术治疗可能可以让有症状的运动员在接受手术治疗前完成他们当前的赛季。应该询问运动员假如将他们的手术推迟到非赛季是否会带来任何长期影响。
图3：一种可以用来限制腕关节背屈的支具。 关于运动员尺骨撞击综合征保守治疗疗效的数据很少；Roh及其同事发现，在非运动员中，60%的患者在保守治疗后有所改善，然而25%的患者随后需要尺骨短缩截骨术（ulnar shortening osteotomy，USO）。女性运动员、症状持续时间延长和MRI上的表现可以预示保守治疗失败。尽管如此，非手术治疗不太可能是运动员的最终治疗方法，并且在重返赛场后的某个时候，症状很可能会复发。
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手术治疗
手术治疗的重点是从生物力学上降低腕关节尺侧的负荷，目的是让运动员安全、及时地恢复竞技状态。手术方式包括关节镜下或开放Wafer手术、干骺端USO和尺骨干骺端闭合楔形截骨术。同时进行关节镜检查是为了解决相关的病变，通常包括TFC和骨软骨的病变。关节镜检查还可以治疗任何合并的腕骨病变。对尺骨阳性变异腕关节的TFCC中央撕裂行单纯关节镜下廓清的失败率很高（13%-60%），应行矫正尺骨变异的手术。对于尺骨中性变异或阴性变异的患者，可以考虑行单纯关节镜廓清术，尽管假如单纯廓清失败，患者可能需要二次行尺骨短缩手术。尺骨短缩的目的是通过手术产生2 mm的尺骨中性或尺骨阴性变异。 在Wafer手术中，需要移除尺骨远端的2-3mm。这一手术可以在关节镜下进行，也可以在开放手术中进行。无论采用哪种技术，桡尺韧带、中央凹附着点和远端桡尺的关节面都需要保留。假如在关节镜下进行，重要的是要充分使前臂旋前和旋后，以确认可以切除的尺骨头范围，并使用透视确认已充分切除。Griska和Feldon建议仅在有TFCC中央缺损的患者中进行关节镜下Wafer手术，该缺损可以使关节镜下到达尺骨头。Wafer手术的好处是它避免了不愈合以及内植物相关症状导致可能需要二次拆除的风险。尺骨阳性变异大于4 mm是Wafer手术的禁忌症。松质骨表面暴露、持续的关节出血可能导致需要较长的恢复时间。 干骺端USO是一种常见的手术方式，效果良好。该手术保留了尺骨头的关节面，同时切除了2 mm或更多的尺骨干骺端；同时通过内固定技术保证稳定性。除了切除尺骨远端外，干骺端USO还通过缩紧桡尺韧带来增加DRUJ的稳定性。Nishiwaki及其同事发现，桡尺韧带完整或部分撕裂的患者，尺骨干骺端短缩可能会拉紧并重新稳定DRUJ；对于桡尺韧带完全损伤的患者，无法实现这种效果，在这种情况下，应该重建TFC的中央凹附着点。 尺骨短缩手术也可以通过尺骨干骺端闭合楔形截骨术来实现，最初由Slade和Gillon所描述。干骺端闭合楔形截骨术的好处是它避免了骨不连和内植物相关症状的风险。将截骨术放在关节面近端的干骺端，可以使骨质快速愈合。这种方法是资深专家首选的手术方法。 尺骨干骺端闭合楔形截骨术诊断性关节镜检查通常在截骨前进行，但也可以在截骨后进行。仔细检查腕关节，并对合并的病灶进行治疗。要特别注意探查TFCC，可以廓清的中央撕裂是很常见的，廓清后可以使中央关节盘回到一个稳定的边缘。TFCC外周撕裂应在手术时处理。对腕关节尺侧和月骨进行关节镜检查，并对任何松散的软骨或骨软骨病灶进行廓清。对于明显尺骨阳性变异的患者，关节镜检查可能比较困难，推迟关节镜检查直到尺骨短缩手术完成可能有所帮助。 腕关节的背侧入路是通过背侧的第五间室底进行的。小指伸肌牵拉至尺侧，经TFCC近端L形切开进入DRUJ。术中要保护好TFCC和尺神经的背侧感觉支，以防止损伤。前臂旋前、对尺骨头施加背侧的应力和对桡骨施加掌侧的应力可能有助于看清尺骨头的远端和背侧。 然后对尺骨远端的桡侧行闭合楔形截骨术。上肢的远端与尺骨远端关节软骨平行放置，正好位于有乙状切迹的桡骨关节近端，截去尺骨远端干骺端的一块楔形骨质（图4）。在截骨处打入无头加压螺钉，从尺骨头背侧桡侧穿向尺骨干骺端的尺侧缘，与尺骨皮质接合（图5）。注意避免破坏尺侧底部，尺侧底部与桡骨乙状切迹相连。
图4：解剖标本显示尺骨远端干骺端闭合楔形截骨术。TFC，三角纤维软骨。
图5：正位X线片显示尺骨远端干骺端闭合楔形截骨术的无头加压螺钉内固定。 然后修复DRUJ关节囊和伸肌支持带，关闭切口。患者用短臂夹板固定4-6周，期间拍摄X线片评估骨质愈合情况。当骨质愈合良好时，开始进行温和的活动度训练，随后逐渐增加活动度并进行运动康复。 另一个不太常见的疾病叫做尺骨茎突撞击综合征。这种撞击发生在尺骨茎突和三角骨之间，可以引起类似的腕关节尺侧疼痛；然而，它涉及的是三角骨和月三角韧带，而不是月骨。手术治疗包括谨慎地切除尺骨茎突，保留尺骨茎突近端，这里有桡尺深韧带止点。
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并发症与结果
干骺端USO术后的并发症包括骨不连、延迟愈合、内植物相关症状和影响前臂旋转的DRUJ关节对位不良。骨质愈合率超过90%，吸烟者的愈合率有所下降。骨不连也是干骺端闭合楔形截骨术后的并发症，同时伴有尺神经背侧感觉支损伤、关节切开后导致的关节僵硬和术中尺骨头骨折。任何一种手术后发生的骨不连通常都需要再次手术和骨不连修复，并进行内固定翻修手术。这两种尺骨短缩手术都改变了DRUJ的力线和生物力学，并有可能导致DRUJ易于发生延迟的退行性改变。应注意避免过度短缩，可能会增加DRUJ的应力，并有可能导致退行性骨性关节炎。手术并发症包括术中尺骨茎突骨折、桡尺深韧带或其附着点损伤、DRUJ关节面损伤、截骨不充分或过度截骨。 到目前为止，还没有关于运动员尺骨短缩手术的研究。McAdams及其同事发现，高水平运动员（校队、高中及以上）在TFCC撕裂手术后3个月重返赛场。同时发生的腕关节尺侧疾病，包括尺骨撞击综合征，可能会延迟重返赛场。 比较Wafer手术和USO的研究显示了相似的结果。Constantine及其同事比较了开放Wafer手术和干骺端USO，发现在握力（健侧肢体的85%-98%）、疼痛缓解、活动度或重返工作岗位方面没有显著差异。USO组的二次手术增加，最常见的是内植物移除手术。同样，Bernstein及其同事发现，干骺端USO和关节镜Wafer手术可提供类似的疼痛缓解、握力改善（健侧肢体的84%-86%）和功能恢复，然而，USO与二次手术（HWR）和肌腱炎的发生率增加相关。Smet及其同事在接受关节镜Wafer手术和干骺端尺骨短缩截骨术的患者中发现了类似的发现，他们在术后上肢、肩关节和手的功能障碍和视觉模拟评分上都有类似的发现。接受Wafer手术的患者比接受干骺端USO的患者更早恢复工作（6.1个月对7.0个月）。考虑到恢复时间、错过的比赛，以及延迟手术治疗的小风险，许多运动员在非赛季可以成功地接受手术治疗。 有多种尺骨短缩的手术可以应用于运动员，结果相似，并且每种手术都有各自的并发症。应针对运动员采用非手术和手术治疗，包括运动员的运动情况、赛季和非赛季的时间安排，以及他们对功能的特殊需求，目的是让运动员安全、及时地恢复竞技状态。
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