笔记百科胆红素正常值
前 言
最近我们遇到一件新鲜事：患者的尿胆红素3+，而血清胆红素正常。这种情况不符合临床逻辑，但原因却不易弄清，经过很长时间的推理才接近真相…..
案例经过
一天早晨，我做门诊尿常规时，一份特殊结果引起了我的注意：
图1 患者尿常规结果
胆红素3+？这可不是个小问题。
我赶紧看患者信息：男，58岁，体检科，诊断：查体。再看患者尿标本，按我的想象，胆红素3+的标本应该是橘黄色，然而看到的却是淡黄色。
这怎么可能呢？我们门诊尿常规检测时限只有半小时，不存在标本不新鲜的情况，镜下未见有形成份，与干化相符，检测过程和当日质控也没有问题。
为避免仪器和试剂的偶然因素，我又换了一台同款仪器，将标本重做。结果与之前一模一样！虽然当时患者其它检查项目还没有结果，但只看标本颜色，就能判断很可能是个假阳性。
我在LIS中没有查到他以前的检验记录。上午11点左右我看到了他当天所有的检验结果：
图2 患者血常规结果
图3 患者生化结果
图4 患者乙肝五项结果
他的生化项目中竟然没有胆红素，我只好与生化室联系，给他加做。结果是TBIL:11.2umol/L，DBIL:2.0umol/L。并且，我看到患者血清也是淡黄色。
至此，只能看出患者存在高脂血症和乙肝2、5阳性，尿素稍高了一点儿，不能说明什么问题。
图5 患者血和尿标本
我给体检科打电话，请他们联系患者，为避免未知的污染，重新留取尿标本。2天后，患者再次化验尿常规，标本颜色、结果与第一次相差无几。
图6 患者2天后尿常规结果
与第一次相比，只有比重和PH不同。这可让我们犯了愁，怎么回事呢？我们又用手工浸试纸做了一下，“胆红素”区在1分钟内变红。
图7 手工浸入尿标本的试纸条
通过与患者沟通得知，他患有颈椎病，正在服一种药治疗，但是具体什么药，却说不清。
我们暂时弄不清原因，只好嘱咐患者过几天再复查。7天后，患者又做了一次尿常规，胆红素1+。通过再次询问，得知患者还在服用一种保健品“青汁”。
图8 患者7天后尿常规结果
案例分析
到底是什么原因造成了尿胆红素的假阳性呢？
尿胆红素检验方法分为两大类：偶氮反应法和氧化法。
①偶氮反应法敏感性高，且操作简便快速，不足之处是干扰因素多；
②氧化法是用各种氧化剂将胆红素氧化成胆绿素，其中Smith碘环法简单，但敏感性低，Harrison法操作繁琐，但敏感性高。
现在普遍采用以偶氮反应为基础的试纸法。因我们实验室试剂不全，所以未能用氧化法检测本例标本。
首先考虑药物的影响吧。通过查阅相关文献，我了解到将尿液染成红色或在酸性条件下呈红色的药物，可造成试纸法胆红素假阳性，如非那吡啶和大剂量氯丙嗪。
①非那吡啶是一种泌尿道止痛药，暗红色结晶，以原型从尿中排出，可将尿染成红色，此患者尿色淡黄，可排除；
②氯丙嗪是吩噻嗪类药物，具有抗精神病、镇吐、人工冬眠等作用，白色结晶，经肾排出，在强酸条件下变红色。但患者无精神疾病，不可能服用。
经咨询骨科医生，颈椎病患者可能服用的药物有：洛索洛芬，美索巴莫，美洛昔康，艾瑞昔布，塞来昔布，甲钴胺（维生素B12），天麻素，骨康胶囊，痹祺胶囊等。
通过查询医嘱，我发现骨科住院患者中多人同时服用塞来昔布、骨康胶囊和痹祺胶囊3种药，但均未出现过尿胆红素假阳性。
上述药物中，只有美洛昔康是苯并噻嗪类非甾体抗炎药，约一半从尿排出。因为带有“噻嗪”二字，可能有些嫌疑。我找到1片美洛昔康，加入强酸：
图9 美洛昔康片
图10 美洛昔康片遇强酸不变色
过了几个小时仍未变红。
重要的是，这些药都属常见，我们长年累月的临检工作，会遇到形形色色的患者化验尿常规，其中很可能有服用这些药物者，为什么没有发现过这种情况呢？
至此，我才考虑到那个保健品——“青汁”的嫌疑。
从网上查询得知：青汁是一种以大麦嫩叶为主要原料的饮品，很多企业流行以各种蔬菜、野菜的嫩叶和果实等制作青汁产品，使其富含维生素、叶绿素和花青素。
其中花青素是一种水溶性天然色素，存在于植物表皮细胞的液泡中，是形成花瓣和果实颜色的主要色素，在人体内具有抗氧化作用，可增强血管弹性、抗过敏等，有一定保健功能，可从尿中排出。
花青素有一种重要特性：遇酸变红，遇碱变蓝，与指示剂石蕊相似。这种变色是一种电离平衡的左右移动引起H+和OH-浓度变化导致的颜色变化，遇酸分子结构改变，使其紫外吸收峰位置向波长大的方向偏移（红移），肉眼即看到物质变红，反之变蓝。食物中紫甘薯、葡萄、紫甘蓝、蓝莓、茄子皮、樱桃、草莓、桑葚、黑米含花青素较多[1]。
看来青汁中大量花青素很可能是本案例的“罪魁祸首”。
不过有一个问题，我们知道红心火龙果的果肉是红色的，人如果食用较多，会导致尿和便被染成红色。那么本例患者体内的大量花青素为什么没有把尿染红呢？
实际上，红心火龙果这种作用是因其含有大量甜菜红素造成的，并不是花青素。花青素不是直接着色的色素，它的呈色取决于所处环境、浓度和pH等许多因素。
还有一个问题，为什么青汁不能干扰血清胆红素的检测呢？
①血清总胆红素的测定也是采用重氮试剂法：3，5-对甲苯磺酸四氟硼酸重氮盐（DPD）可与直接胆红素反应，在有促进剂（咖啡因，十二烷基硫酸锂）存在的情况下，也可与间接胆红素反应，二者均形成偶氮胆红素，在540nm波长下吸光度的升高与标本中总胆红素浓度成正比；
②血清直接胆红素采用化学氧化法：在间接胆红素抑制剂硫脲和表面活性剂曲拉通X-100存在的情况下，直接胆红素被亚硝酸钠氧化生成胆绿素，450nm处吸光度的降低与直接胆红素浓度成正比。血清胆红素的影响因素有溶血、脂血和维生素C，但是只有高浓度时才有明显影响[2,3]。
而试纸法尿胆红素的原理是重氮试剂干化学法：直接胆红素在强酸条件下与二氯苯胺重氮盐反应，生成紫红色偶氮染料。因为间接胆红素不能通过肾脏排出，所以方法中检测直接胆红素是没有问题的[4]。
血清和尿的胆红素检测原理不同，干、湿化学比色法不同，因此青汁中花青素不能干扰血清胆红素检测。
总 结
我们平时吃的蔬菜水果中也含有花青素，因浓度不高可在体内被转化吸收。本例患者长期服用青汁，加上为了体检而留取晨尿，标本中成份浓缩，可能含有较高浓度花青素，也可能与其个体代谢有关。患者最后一次尿常规中，胆红素变为1+，可能当日饮用的青汁较少，或者饮水较多造成花青素被稀释。
参考文献
[1]乔廷廷，郭玲.花青素来源、结构特性和生理功能的研究进展[J].中成药，2019，41（2）：388-392.
[2]贝克曼库尔特生化分析系统总胆红素试剂盒（重氮盐法）使用说明书.
[3]美康生物科技股份有限公司直接胆红素试剂盒（化学氧化法）使用说明书.
[4]迪瑞医疗科技股份有限公司尿液分析试纸条说明书.
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编辑：徐少卿 审校：而 东
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