动静脉畸形（脑动静脉畸形的危害及风险）

一
脑动静脉畸形是怎么回事？
“动静脉畸形是什么回事？”
脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。脑动静脉畸形可以描述为一簇异常的动脉和静脉纠缠在一起，形成像毛线团一样的血管丛，它是先天性的，随着年龄的增长，脑动静脉畸形可能会逐渐增大。
先天性疾病，年发生率约为1.12~1.42/10万人。多见于年轻人，以20~39岁这个年龄段居多；病因尚不十分明确，目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致。
其实，我们可以通过一个通俗比喻来理解本病：正常大脑的动脉需要经过毛细血管和静脉相连，这就好比电流从火线出发后，需要经过日光灯再连接到地线。如果没有日光灯，将火线和地线直接连接就会发生短路，引起电路故障。
简单地说，所谓的脑动静脉畸形，就是缺少了毛细血管，动脉和静脉之间直接相连，也就是动脉和静脉之间出现了许许多多的瘘口，动脉和静脉之间发生了短路。
也有人将它描述为：颅内动静脉畸形是大自然在脑内产生的一大病魔，犹如鲜红血流的动能怒放。AVM汇集四面八方的血流，扩张动脉宛如一群激怒的毒蛇一样，潜入邻近的脑沟。充盈扩张的静脉扭曲着，并随着短路血流的漩涡而悸动，而闪闪发光的蛛网膜恰似纱巾掩盖着这头狂暴的恶魔。
二
脑动静脉畸形有啥危害？
首先，动脉和静脉发生短路后，由于瘘口的阻力低，血流都从瘘口流掉了，医学上把这叫做“盗血”，这样部分正常的脑组织得不到充足的血液供应，会发生缺血、营养不良。
其次，动脉和静脉直接相连，静脉的压力就被提高了，结果，血流营养过脑组织后，无法顺利流入静脉，造成脑组织内发生血流淤积，这也会造成脑组织的实际血流量下降，脑组织营养不足。
更有甚者，有时由于瘘口后静脉内血流量大，压力高，还会引起静脉内血流倒流。由于静脉壁非常菲薄，这就非常容易引起血管破裂出血。
最后，畸形发生后，供应动脉血管内压力和流量非常大，长期的高压力、大流量也会引起血管老化、变性，产生扩张、狭窄，血流相关性动脉瘤；最后血管不堪负荷，发生出血。患者出血部位、出血量的多少与最后的预后相关。
从上述描述次序上可以看出，动静脉畸形最主要的症状是因缺血和盗血而表现的头痛和癫痫，而出血症状较严重，但却较动脉瘤较少。
脑动静脉畸形破裂诱因都有哪些呢？当遇到外力、情绪激动、血压波动、围产期时，或遇到其他刺激时如醉酒、吸烟、高度紧张，甚至是性爱时，变薄的畸形血管就可能由于不能承受突然升高的压力而破裂出血。
三
为什么要采用手术？
对于破裂性脑动静脉畸形的处理，应积极手术治疗。AVM出血后的年致残率和致死率分别约为1.7%和1.0%。
而对于未破裂性脑动静脉畸形的处理，目前仍存在一定争议。但以下几点共识：
若具有出血相关危险因素或相关症状，建议积极治疗；
若无，但由于疾病的存在引发患者高度焦虑、影响工作和生活，症状明显或进行性加重者，可予积极治疗。
对于出血相关危险因素(穿支动脉供血、畸形相关性动脉瘤和幕下、深部、小型、高流量动静脉瘘以及单一引流静脉、深静脉引流、引流静脉狭窄、引流静脉迂曲扩张等)，需要专业人员来判读。
有些确诊的未破裂或无症状的动静脉畸形，在考虑治疗风险高于自然风险，干预性治疗后患者并不能受益时，可以选择保守治疗，同时注意养成良好的生活方式和生活规律，避免熬夜、用力、劳累和情绪激动等。
四
脑动静脉畸形的手术方式有哪些？
脑动静脉畸形的治疗目标是完全消除畸形团，避免颅内出血以及保护脑功能状态。
目前对于脑动静脉畸形常用的治疗方法一般有三种：
第一种是“栓”，即介入栓塞的办法，越来越多地成为首选；
第二种是“切”，传统的开颅手术，也是目前开展广泛的显微外科手术，将畸形血管团切除掉；
第三种是“放”，使用伽玛刀进行立体定向放射治疗，也是老百姓常说的“照光”疗法（电疗）。
当然也有复合手术，栓塞与切除同步进行，或多种治疗的组合。临床上由医生根据具体病情来制定个性化方案，由于本病的复杂性，更多的情况是：联合多种治疗手段共同来处理这种疾病。分子靶向药物治疗有一些前景，但目前仍不成熟。
动静脉畸形分级及手术方式
五
脑动静脉畸形的手术风险有哪些？
脑动静脉畸形手术相比动脉瘤手术而言要更为困难，手术与栓塞风险类别相似，相对于手术切除，大多数介入栓塞治疗的风险较小。以下以栓塞并发症进行说明：
颅内出血是手术治疗最严重的并发症，包括术中出血和术后迟发性出血，原因包括导管或导丝刺破供血动脉、夹层破裂、畸形团破裂、动脉瘤破裂、撤出导管时损伤血管等。
缺血性并发症原因包括导管或导丝引起的动脉夹层和血栓、栓塞畸形团远端供应正常脑实质的血管、栓塞剂不慎反流栓塞了邻近导管顶端的正常分支等；缺血性并发症也可由血栓形成引起。
栓塞不完全，或再通复发。其他并发症包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤或夹层动脉瘤、微导管留置、对比剂过敏及急性肾功能不全等。
AVM栓塞术术后死亡的风险为1~2%，严重损伤的风险为1.5%，轻度和短暂损伤的发生率分别为9%和11%，新发癫痫的发生率为3%。
对于选择手术的病例，都是医生在权衡利弊的情况作出的最优判断。与血管畸形本身面临的风险，介入栓塞发生这种严重并发症的风险相对较小，而且即使出现上述意外情况，大多数仅造成轻微或短暂的功能缺损。